Zuzahlungen in der Krankenkasse – ein Überblick

Als großen Nachteil der gesetzlichen Krankenversicherung sehen viele Versicherte – neben den zentralen Vorgaben in Bezug auf die Leistungen – die Zuzahlungen, welche in verschiedenen Bereichen zu leisten sind. Haben Sie sich nach dem Arztbesuch nicht auch schon einmal gefragt, warum Sie gerade für Medikamente zur Kasse gebeten werden – und warum die Mutter mit Kind neben Ihnen die verordneten Arzneimittel kostenlos erhält? Grundsätzlich sind – wie alle Bereiche der gesetzlichen Krankenversicherung – auch die Zuzahlungen gesetzlich geregelt, und zwar im Rahmen des 5. Sozialgesetzbuches.

Hier wird aber nicht nur klar umrissen, an welcher Stelle Sie als Patient an den Kosten ihrer Heilbehandlung beteiligt werden. Auch Ausnahmen und Belastungsgrenzen definiert der Gesetzgeber über das 5. Sozialgesetzbuch.

Wo müssen Sie überall zuzahlen?

Grundsätzlich werden Zuzahlungen in unterschiedlichen Leistungsbereichen der GKV erhoben. Die wohl bekannteste Art begegnet Ihnen in der Apotheke, wenn Sie die von ihrem Arzt verordneten Arzneimittel abholen. Nach § 61 Satz 1 SGB V müssen Sie als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung hierfür zehn Prozent des Abgabepreises zuzahlen – mindestens jedoch fünf Euro. Sehr teure Arzneimittel können in diesem Zusammenhang also auch für Sie problematisch werden.

Kostet ein Medikament beispielsweise 250 Euro, müssten Sie bei dessen Verordnung 25 Euro an Zuzahlungen stemmen. Gerade für einkommensschwächere Patienten eine deutliche Belastung. Allerdings sieht die Praxis etwas anders aus. Der Gesetzgeber hat eine Höchstgrenze für Zuzahlungen eingebaut – die bei zehn Euro liegt. Auch wenn Sie – wie in obigem Beispiel – theoretisch eine deutlich höhere Zuzahlung leisten müssten, zahlen Sie als Patient der GKV maximal zehn Euro zu. Und noch ein Punkt kommt an dieser Stelle zum Tragen: Die Höhe der Zuzahlung kann den Abgabepreis nicht überschreiten.

Hinweis: Die Zuzahlungsregelungen gelten allerdings nur für jene Arzneimittel, die von § 31 SGB V erfasst werden. Bestehen Sie dagegen beim Arzt auf die Verordnung von Präparaten, die nicht in den Leistungskatalog der GKV fallen, ist mit deutlich höheren Kosten zu rechnen.

Arznei-, Hilfs- und Verbandsmittel sind aber nicht die einzigen Leistungsbereiche, für welche Patienten zur Kasse gebeten werden. Nach § 32 Abs. 2 SGB V fallen Zuzahlungen auch für verordnete Heilmittel (manuelle Therapien, Sprach- und Ergotherapie) an. Deren Bemessung weicht von den Zuzahlungen für Arznei-, Hilfs- und Verbandsmittel ab, es sind neben Zuzahlungen in Höhe von zehn Euro pro Verordnung zusätzlich zehn Prozent der Kosten durch Sie als Mitglied der GKV zu tragen. Und wie sehen die Regelungen im Fall einer stationären Behandlung aus? Hier sieht der Zuzahlungskatalog eine Pauschale von zehn Euro je Kalendertag vor – allerdings begrenzt auf 28 Kalendertage. Lassen Sie sich im Krankenhaus behandeln, muss also mit Zuzahlungen von bis zu 280 Euro gerechnet werden.

Hinweis: Für Fahrtkosten werden ebenfalls Zuzahlungen in Höhe von zehn Prozent bzw. mindestens fünf Euro aber maximal zehn Euro erhoben.

Belastungsgrenzen und die Zuzahlungsbefreiung

Betrachtet man den Katalog der gesetzlichen Zuzahlungen, sind gerade im Fall chronischer Erkrankungen Beträge erreicht, die auch ihre Haushaltskasse vor Probleme stellen. Um dieser finanziellen Überforderung entgegenzuwirken, hat der Gesetzgeber Belastungsgrenzen festgelegt, ab denen Sie keine Zuzahlungen mehr leisten müssen.

Tipp: Für minderjährige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung – sprich ihren Nachwuchs – gilt eine generelle Befreiung von Zuzahlungen. Erst mit dem vollendeten 18. Lebensjahr müssen Versicherte sich an den Kosten der Verordnungen von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln beteiligen.

Ab wann greifen die Belastungsgrenzen in der GKV? Grundsätzlich werden hier zwei Prozent des Bruttoeinkommens als Grenzbetrag herangezogen. Erreichen ihre Zuzahlungen diese Höhe, erteilt ihre Krankenkasse eine Zuzahlungsbefreiung. Allerdings ist dafür nicht nur ihr Einkommen ausschlaggebend, sondern auch das ihres Partners. Je nach Haushaltsgröße kommen anschließend noch gewisse Freibeträge ins Spiel, für den 1. Angehörigen werden 15 Prozent der Bezugsgröße (Stand 2013: 2.695 Euro pro Monat) und für jeden weiteren Angehörigen im Haushalt zehn Prozent abgezogen. Beispiel: In einem 5-Personen-Haushalt würden 943,25 Euro der monatlichen Bezugsgröße zum Ansatz kommen.

Hinweis: Für Kinder werden die Freibeträge anders berechnet, hier sind die in § 32 Abs. 6 EStG genannten Summen für die Berechnung ihrer Belastungsgrenze ausschlaggebend.

Die Belastungsgrenze von zwei Prozent ist aber nur eine Möglichkeit der Befreiung. Um speziell chronisch Kranke zu schonen, hat der Gesetzgeber hier eine Sonderregelung geschaffen, die Belastungsgrenze ist hier bereits bei einem Prozent des Einkommens erreicht.

Tipp: Auch wenn Zuzahlungen ärgerlich und teuer sind – erreichen sie am Jahresende eine gewisse Summe, ist die Berücksichtigung im Rahmen der Steuererklärung möglich. Denkbar wäre dieser Ansatz zum Beispiel für Jahre, in denen der Zahnersatz zu einer deutlichen Belastung der Haushaltskasse führt.